La celiachia

La Celiachia

Dott. Giuseppe Naim 

 

 

Celiachia2La celiachia è una malattia intestinale autoimmune che si manifesta, negli individui geneticamente predisposti, in seguito all’assunzione di glutine (la proteina presente nel grano) con la dieta. L’ingestione di glutine provoca, in questi soggetti, una complessa reazione immunitaria che può tradursi in lesioni della mucosa intestinale in grado di causare alterazioni dell’assorbimento dei nutrienti assunti con la dieta. Il danno intestinale della malattia celiaca è tipicamente rappresentato dall’atrofia dei villi intestinali, condizione che, nel soggetto celiaco, tende a scomparire dopo eliminazione del glutine dalla dieta.

 

La celiachia costituisce un affascinante argomento di studio che si arricchisce continuamente di nuove acquisizioni ma, ancora oggi, poco è noto sulle possibili origini di questa intolleranza. L’ipotesi attualmente più accreditata è basata sul fatto che l’uomo in origine non introduceva glutine con la dieta, né coltivava il grano da cui quest’ultimo deriva ma, con il passare del tempo, da carnivoro è giunto ad inventare l’agricoltura, imparando sia a coltivarlo che a nutrirsene. E’ stato ipotizzato che a questo cambiamento del comportamento alimentare, cioè il passaggio da un’alimentazione prettamente di tipo carnivoro ad una comprendente prodotti dell’agricoltura, non tutti gli umani si siano adattati allo stesso modo; in alcuni casi, infatti, il sistema immunitario avrebbe riconosciuto il glutine come proteina non “tollerabile”, in maniera analoga ad un antigene estraneo, scatenando, come conseguenza, una risposta immunitaria  che porterebbe allo sviluppo dell’autoimmunità.

 

Sebbene il principale organo bersaglio della malattia celiaca sia l’intestino tenue, il quadro clinico di tale patologia è estremamente eterogeneo comprendendo manifestazioni molto diverse che variano sia da paziente a paziente che con l’età di insorgenza della malattia.

 

Esistono sostanziali differenze nella presentazione clinica tra il bambino e l’adulto. Nel primo, la malattia si presenta generalmente nella forma tipica o classica, in seguito allo svezzamento, con perdita o scarso incremento del peso, difficoltà nella crescita, diarrea, irritabilità ed anoressia. In questo caso, il bambino viene inviato allo screening per la malattia celiaca ed, in genere, la diagnosi viene posta con facilità. Nell’adulto, invece, la sintomatologia spesso è meno acuta, si osserva astenia generale con diarrea, anemia sideropenica e deficit nutrizionali, ma i sintomi possono essere più o meno sfumati (forma atipica o tardiva). In questa situazione la diagnosi risulta difficoltosa e, generalmente, è ritardata di diversi anni rispetto all’esordio della sintomatologia. Tra le forme atipiche della celiachia è doveroso ricordare la cosiddetta forma latente o potenziale, caratterizzata dalla positività ai marcatori sierologici (anticorpi antiendomisio ed anti-transglutaminasi tissutale) ma con istologia negativa sulle biopsie duodenali (assenza di atrofia dei villi), e la forma silente o asintomatica, caratterizzata dall’assenza di sintomatologia evidente.

 

La malattia celiaca, inoltre, può essere considerata come un fattore di predisposizione allo sviluppo di altre patologie autoimmuni, quali il diabete mellito insulino-dipendente di tipo I, la tiroidite di Hashimoto e la sclerosi multipla. La prevalenza di malattie autoimmuni in soggetti affetti da malattia celiaca è, infatti, significativamente più alta rispetto alla popolazione generale. È ipotizzabile che l’associazione tra malattia celiaca ed altre patologie autoimmuni possa essere dovuta ad un comune substrato genetico.

 

La celiachia è stata considerata una malattia rara e tipica dell’infanzia fino agli anni ’80, con una prevalenza di 1 caso ogni 2000-3000 ed esordio quasi esclusivamente pediatrico. Inoltre, la biopsia intestinale ha costituito fino a quel periodo l’unico metodo diagnostico per individuare la tipica lesione intestinale (appiattimento dei villi intestinali). L’epidemiologia della celiachia è cambiata radicalmente a partire dagli anni ’90 quando sia la diagnostica sierologica, di crescente sensibilità e specificità, sia i tests genetici sono stati sviluppati e gradualmente introdotti nella pratica clinica. I principali risultati del progresso scientifico sono il drammatico aggiornamento dell’incidenza della celiachia in Italia (1 soggetto ogni 100 persone),con il drastico incremento del numero delle diagnosi di malattia celiaca a carico di soggetti in età adulta e l’aumento degli individui diagnosticati (attualmente 20.000 nuove diagnosi all’anno, con un incremento annuo di circa il 20%). Tuttavia, ancora, la maggior parte dei pazienti non ha una diagnosi corretta o ignora la reale causa dei suoi disturbi.

Nell’ambito dello studio della malattia celiaca è molto importante lo screening dei potenziali pazienti. L’importanza dello screening è ulteriormente aumentata da alcune caratteristiche della malattia stessa che, allo stato attuale, dura per tutta la vita e comporta dei costi, in termini di spesa sanitaria, difficilmente calcolabili ma comunque elevati (assenze dal lavoro, patologie correlate, indagini diagnostiche inutili, ecc.).

 

Diagnostica 

 

Lo screening sierologico della malattia celiaca è basato sulla ricerca di tre tipi di anticorpi, marcatori specifici della malattia: gli anticorpi anti-gliadina, anti-endomisio ed anti-transglutaminasi di classi IgA ed IgG. L’uso combinato di questi marcatori permette di stabilire, insieme ad un’attenta valutazione anamnestica dello stato clinico del paziente, quali soggetti siano indicati per essere sottoposti ad ulteriori esami di secondo livello al fine di ottenere o escludere una diagnosi di celiachia. In tal senso, la biopsia duodenale in corso di gastroscopia, con il successivo esame istologico che consente di valutare lo stato di danneggiamento e atrofia dei villi intestinali, può dare una conferma definitiva e certa della malattia celiaca.

 

Anticorpi anti-gliadina (AGA)

 

Gli anticorpi anti-gliadina vengono dosati per mezzo di analisi immunoenzimatica ELISA; gli AGA IgG sono maggiormente sensibili e, infatti, sono positivi nel 92% dei soggetti celiaci non trattati ma anche nel 22% dei soggetti affetti da altre patologie gastroenterologiche. Al contrario, gli AGA IgA sono maggiormente specifici: sono infatti positivi nell’88% dei pazienti celiaci non trattati e nel 10% dei pazienti con altre patologie gastroenterologiche. 

Oggi, gli AGA hanno perso gran parte del loro valore diagnostico nello screening di malattia celiaca nei soggetti adulti, a causa dei loro bassi valori di sensibilità e specificità, ed attualmente il loro uso è molto limitato nell’adulto e viene riservato in maniera quasi esclusiva allo screening di soggetti in età pediatrica. I valori normali sia per la classe IgA che per la classe IgG sono 0 – 12 U/ml

 

Anticorpi anti-endomisio (EMA)

 

Gli anticorpi anti-endomisio IgA, dosati con la metodica dell’immunofluorescenza indiretta, costituiscono un importante test diagnostico nello screening sierologico della malattia celiaca. Hanno una specificità intorno al 100%, mentre la loro sensibilità varia tra il 74 ed il 100%. La bassa sensibilità di questi anticorpi nello screening della malattia celiaca può essere imputata alla presenza di un deficit selettivo delle immunoglobuline di isotipo A, particolarmente frequente nei soggetti pediatrici, ed ai bassi livelli di anticorpi circolanti nel siero del paziente. 

Successivamente è stata dimostrata l’esistenza di una seconda classe di anticorpi anti-endomisio, gli EMA IgG1, in una popolazione di soggetti con segni e sintomi clinici suggestivi di malattia celiaca, ma con EMA IgA negativi. La fondamentale utilità della determinazione degli EMA IgG1 nello screening diagnostico della malattia celiaca sta nel portare la sensibilità degli EMA molto vicina al 100%, combinando il dosaggio dei due diversi isotipi anticorpali. I valori normali sono assenti sia per la classe IgA che per la classe IgG.

 

Anticorpi anti-transglutaminasi tissutale (anti-tTG)

 

In supporto ai markers già noti, in tempi più recenti la transglutaminasi tissutale (tTG) è stata identificata come il maggior autoantigene responsabile della produzione di EMA, per cui la determinazione degli anticorpi anti-tTG sia IgA che IgG è stata proposta come un nuovo utile strumento per lo screening sierologico di malattia celiaca e, risultando molto più semplice ed economico da realizzare, è oggi il primo approccio preferito per la rilevazione della celiachia. 

Gli anticorpi anti-transglutaminasi vengono determinati con metodica ELISA e presentano elevati valori di sensibilità (95-98%) ed una specificità intorno al 94%.I valori normali sono 0 – 10 U/ml sia per la classe IgA che per la classe IgG.